С целью расширения и облегчения международного сотрудничества в деле совершенствования диагностики и статистики психических болезней по рекомедации Всемирной организации здравоохранения наряду с использованием международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) ныне в России принимается Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), предназначенная для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной вопроизводи-мостй диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на первом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. МКБ-9 и МКБ-10 в значительной мере дисциплинирует клиническое мышление врача, но не заменяет концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом. Ниже приводится рубрикация и номенклатура некоторых психических расстройств и расстройств поведения по данным МКБ-10 класс 5, F00-F99.
Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00—F09)
F 00 Деменция при болезни Альцгеймера
F 01 Сосудистая деменция
F 02 Деменция при болезнях Пика, Гентингтона, Паркин-
сона, СПИД и др. F 03 Неуточненные деменции
F 04 Органический амнестический синдром, кроме вызванного алкоголем и наркотиками F 05 Делирий, кроме вызванного алкоголем и наркотиками F 06 Другие психические расстройства, вызванные поражением или дисфункцией головного мозга или соматическими заболеваниями F 07 Расстройства личности и поведения, вызванные заболеванием или дисфункцией мозга Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10—F19)
F 10 Расстройства, вызванные употреблением алкоголя F 11 Расстройства, вызванные употреблением опиоидов
F 1*2 Расстройства, вызванные употреблением каннабино-идов
F 13 Расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств
F 14 Расстройства, вызванные употреблением кокаина
F 18 Расстройства, вызванные летучими растворителями
F 19 Расстройства, вызванные другими психоактивными веществами, или их сочетаниями Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства (F20— F29)
F 20.0 Параноидная шизофрения
F 20.1 Гебефреническая шизофрения
F 20.2 Кататоническая шизофрения
F 20.4 Постшизофреническая депрессия
F 20.6 Простая шизофрения
F 21 Шизотипическое расстройство
F 22 Хронические бредовые расстройства
F 23 Острые и преходящие психотические расстройства
F 23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство (без симптомов шизофрении)
F 23.1 То же с симптомами шизофрении
F 23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (связанное или не связанное со стрессом)
F 23.3 Другие острые психотические расстройства с преобладанием бреда
F 24 Индуцированное бредовое расстройство
F 25 Шизоаффективные расстройства Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30— F39)
F 30 Маниакальный эпизод
F 31 Биполярное аффективное расстройство
F 32 Депрессивный эпизод Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40—F48)
F 40 Фобические тревожные расстройства
F 41 Другие тревожные расстройства (паническое расстройство)
F 43 Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (острые реакции на стресс, короткие и затяжные депрессивные реакции, тревожно-депрессивные реакции и реакции с преобладанием нарушений поведения или эмоциональности)
F 44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства: амнезия, фуга, ступор, судорожные припадки
F 45 Соматофоришыс расстройства (соматизированные и ипохондрические расстройства, дисфункции сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной, респираторной, урогспиталыюй систем и др. F 48.0 Неврастения Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (I 50—F59)
F 50 Расстройства приема пищи (нервная анорексия, бу-
лимия, переедание, нервная рвота и др.) F 51 Расстройства сна неорганической этиологии (бессонница, гиперсомния, нарушения ритма сна, сного-ворение, ночные страхи и т. д.) F 53 Психические расстройства и расстройстиа поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69)
F 60 Специфические расстройства личности (параноидное, шизоидное, эмоционально-неустойчивое, тревожное и др.) F 62 Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием головного мозга F 66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией Умственная отсталость (F70—F79) F 70 Легкой степени F 71 Умеренная F 72 Тяжелая F 73 Глубокая Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90—F98) F 90 Гиперкинетические расстройства F 91 Расстройства поведения
F 92 Смешанные расстройства поведения и эмоций F 93 Эмоциональные расстройства (фобически-тревож-
ное и др.) F 94.0 Элективный мутизм
F 99 Психическое расстройство без дополнительного уточнения

Бригада СПП (как врачебная, так и фельдшерская транспортная) является бригадой скорой медицинской помощи, действующей либо в составе специализированной подстанции СПП, либо (при отсутствии специализированной подстанции) является специализированной бригадой в составе линейной подстанции (станции) СМП.
Находясь на станции, бригада при поступлении срочного (не психиатрического) вызова может быть послана на его выполнение. Необходимость оказания скорой медицинской помощи больному с острым психическим расстройством может возникнуть не только по психиатрическим, но и по терапевтическим, токсикологическим, травматологическим показаниям. Наконец, при следовании на психиатрический вызов или при возвращении на подстанцию (станцию) бригада СМП может быть остановлена в пути населением или работниками правоохранительных органов для оказания скорой медицинской помощи, например при ДТП и т.д. Поэтому в Перечень оснащения бригады СМП следует включать медикаменты и врачебно-медицинекие предметы не только психиатрического, но общескоропомощного назначения, включая средства реанимации, интенсивной терапии и иммобилизации.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1.1. К работе в выездных психиатрических бригадах станции скорой медицинской помощи допускаются лица, достигшие 18-ти летнего возраста, имеющие медицинское образование, получившие специальную подготовку и квалификацию для работы с пациентами, страдающими психическими расстройствами, а также прошедшие инструктаж по данной инструкции.
Л.2. Деятельность врача, фельдшера (медицинской сестры) выездной психиатрической бригады по оказанию экстренной психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с:
— действующим Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
— действующим Приказом Министерства здравоохранения РФ «О скорой психиатрической помощи»;
— действующим Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
— действующей Инструкцией «Об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
— действующим Кодексом законов по охране труда Российской Федерации (далее КЗОТ РФ).
1.3. Медицинский персонал выездных психиатрических бригад обязан соблюдать «Правила внутреннего трудового распорядка Городской станции скорой медицинской помощи», «Инструкцию по охране труда медицинского персонала выездных бригад скорой помощи», «Инструкцию по пожарной безопасности для персонала подразделений Городской станции скорой медицинской помощи».
1.4. Ответственность за нарушение требований данной Инструкции несет персонал и руководитель подразделения в соответствии с КЗОТ РФ.
1.5. Инструктаж медицинского персонала по данной Инструкции проводится не реже 1 раза в 6 месяцев.
2. ПЕРЕД НАЧАЛОМ РАБОТЫ:
2.1. Прибыть на дежурство заблаговременно и до начала смены:
2.1.1. Расписаться в журнале дежурного наряда, надеть спецодежду, узнать у диспетчера состав бригады и номер автомашины.
2.1.2. Старшему фельдшеру бригады:
— принять автомашину;
— проверить надежность замков дверей салона и кабины; проверить работу носилок, носилочного устройства;
— проверить наличие и исправность в ней рации (сделать контрольный вызов оператору радиостанции).
— Осуществить предрейсовый осмотр водителя.
— Сделать запись в соответствующих журналах.
Примечание: при подаче автобазой неисправного автомобиля (с неработающей рацией, отоплением и другими дефектами), информировать об этом диспетчера и заведующего подстанцией. В дальнейшем действовать соответственно их указаниям.
3. ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ:
3.1. Старшему по бригаде (врач, фельдшер) получить от диспетчера вызов.
3.2 Уточнить повод к вызову, адрес, фамилию, имя, отчество, возраст, пол лица, к которому направляется бригада, а также особенности его поведения (вооружен, агрессивен, угрожает самоубийством и т. д.).
Примечание: сотрудники милиции обеспечивают безопасные условия для доступа к лицу с психическими расстройствами и его осмотру, пресекают противоправные действия граждан, препятствующих оказанию помощи больному и его госпитализации.
3.3. По прибытии на место вызова:
3.3.1. Расположить автомашину в непосредственной близости от выхода в здание и пр. (т. е. на расстоянии, удобном для быстрой посадки больного).
3.3.2. Старшему фельдшеру бригады ознакомиться с подходами (неровности дороги, открытые люки, освещенность и т. д.) к помещению, где находится больной, обеспечить освещение лестничных маршей и проходов, прикрыть открытые окна, убедиться, что нет угрозы нападения больного (сбрасывание с высоты тяжелых предметов, иных средств нападения и пр.).
3.3.3. Следовать к месту нахождения больного в следующем порядке:
— врачебные бригады: старший фельдшер — врач — второй фельдшер. Бригады санитарного транспорта: старший фельдшер — фельдшер;
— бригады санитарного транспорта идут на вызов без медицинской сумки.
3.3.4 Старшему по бригаде перед входом в помещение, где находится больной:
— Расположить членов бригады, по возможности, по обеим сторонам входных дверей помещения (квартиры).
— Уточнить у встречающих адрес, выяснить, где в данный момент находится больной, характер его поведения (агрессивен, вооружен и т. д.).
3.4. Входить к больному первым старшему фельдшеру бригады и блокировать подход к окну, второму фельдшеру блокировать подход к двери.
3.5. Находиться фельдшерам по обеим сторонам от больного в непосредственной близости от него (не далее вытянутой руки), во время осмотра и сборов, а также при всех передвижениях больного.
Убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т. п. предметы.
3.6. Перед транспортировкой:
3.6.1 Информировать дежурного психиатра (старшего врача центральной подстанции) Городской станции скорой медицинской помощи о больном с психическими расстройствами, представляющем непосредственную опасность для себя иди окружающих и при наличии оснований предполагать, что он или его родственники окажут сопротивление при попытке госпитализации.
В дальнейшем действовать согласно указаниям дежурного психиатра (старшего врача центральной подстанции) Городской станции скорой медицинской помощи с учетом складывающихся обстоятельств.
3.6.2 Изъять у больного с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц предметы, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии.
Произвести учет обнаруженных документов, денег, ценностей.
3.6.3 Одеть больного на месте его осмотра.
3.7 Выходить из помещения (квартира, подъезд) в следующем порядке: фельдшер — больной — фельдшер — врач.
Находиться фельдшерам справа и слева от больного, удерживая его за руки, при передвижении к автомашине.
Примечание: при выходе из помещения (квартира, подъезд и т. д.) от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию!
3.8 Осуществлять посадку в салон автомашины последовательно: фельдшер — больной — фельдшер.
При посадке в автомашину следует исключить возможность получения травмы больным и персоналом.
3.9 Во время транспортировки больного в автомашине:
3.9.1 Находиться фельдшерам по обеим сторонам от больного.
3.9.2 Фиксировать больного (при необходимости) носилочными ремнями при транспортировке лежа на носилках.
3.9.3 Освещать салон автомашины при транспортировке больного в ночное время суток.
3.9.4 Контролировать поведение больного, помня, что в любой момент возможны агрессия, попытки побега или аутоагрессии.
3.10 Если улица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то по указанию и под контролем старшего по бригаде необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих лиц.
О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карта вызова, сопроводительный талон.
Примечание: купирование психомоторного возбуждения психотропными средствами на месте осмотра облегчит транспортировку больного и уменьшит возможность травмирования как его, так и медперсонала психиатрических бригад.
3.11 В психиатрической больнице:
3.11.1 Остановить автомашину боковыми дверями к входу в приемное отделение и задними дверями, если больной на носилках.
3.11.2 Выходить из салона автомашины в следующей последовательности: фельдшер — больной — фельдшер.
3.11.3 Следовать в приемное отделение фельдшерам справа и слева от больного, удерживая его за руки, врачу — сзади больного.
3.12 В приемном отупении стационара:
3.12.1 Передать больного a^.jF11om> врачу психиатру и информировать об особенностях его поведения, в необходимых случаях (внезапное психомоторное возбуждение, агрессия и т. д.) оказать помощь персоналу приемного отделения.
3.13 Осматривать лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т. д. в отдельных помещениях (кабинет администрации, медицинский пункт и т. д.).
4. ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
4.1 Работать без спецодежды, в обуви на высоких (более 4 см) каблуках и типа сабо, в часах с металлическими браслетами.
4.2 Использовать для доступа к больному пожарный инвентарь (лестницы, брандспойты и т. п.), окна, карнизы, балконы, крыши домов и т. д.
4.3 Располагать бригаду прямо напротив дверей квартиры больного (угроза внезапного нападения).
4.4 Входить в неосвещенное помещение (подъезд, квартира и т.д.).
4.5 Входить без милиции к социально опасному (агрессивному, вооруженному и т. д.) больному.
4.6 Совершать действия, не связанные с осмотром больного (вести посторонние разговоры, осматривать предметы внутренней обстановки квартиры и т. д.).
4.7 Называть имена, фамилии членов бригады в присутствии психически больного.
4.8 Оставлять больного без присмотра.
4.9 Применять для ограничения больных средства, которые не разрешены в психиатрии.
4.10 Допускать лиц с психическими расстройствами к перилам лестниц, оконным проемам.
4.11 Преследовать убегающего больного по улицам города.
4.12 Сопровождать больного в салоне автомашины одному фельдшеру.
4.13 Транспортировать в автомашине одновременно более одного возбужденного больного.
4.14 Актировать вещи больного во время транспортировки.
4.15 Брать сопровождающего при отрицательном отношении к нему больного.
4.16 Уходить фельдшерам из приемного отделения до момента полной передачи больного медицинскому персоналу больницы.
4.17 Направлять бригаду к психически больному, проживающему в одном доме с членом(ами) бригады.
5. ПО ОКОНЧАНИИ РАБОТЫ.
5.1 Медицинскому персоналу:
5.1.1 Убрать салон автомобиля от медицинского мусора (использованные ампулы, перевязочный материал, кровь и т. д.).
5.1.2 Передать по смене медицинское имущество и медикаменты.
5.1.3 Сделать запись в соответствующих журналах.

Меры физического стеснения при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого пациента, представляющие непосредственную опасность для него и других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.
Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной доставки в приемное отделение ПНБ и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.
В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О милиции» (ст. 30, пп. 1, 2, 3).
Главные специалисты, работники организационно-методических кабинетов по психиатрии и руководители учреждений здравоохранения должны уделять постоянное внимание совершенствованию скорой психиатрической помощи населению, так как ее качество в значительной мере отражает организацию всей системы психиатрической помощи и определяет отношение к ней населения.

Пациент, страдающий психическим расстройством, может быть доставлен в приемное отделение психиатрического стационара без его согласия и без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя и окружающих лиц, или б) его беспомощность^ то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи (ст. 29, пп. а, б, в).
Психиатрическая помощь осуществляется медицинским пер-оналом специализированной службы скорой медицинской по -мощи в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализируемого пациента и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

При оказании скорой психиатрической помощи несовершеннолетним в возрасте до 15 лет, а также лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усыновителей, опекунов (ст. 7, п. 2).
Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров (ст. 20, п. 2).
При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом (ст. 21, п. 2).
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть два очень важных раздела работы дежурного выездного врача-психиатра скорой помощи. Это основания для доставки больного в приемное отделение психиатрического стационара в недобровольном порядке и меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи.

Именно эти особые условия работы определяют важность повседневного повышения квалификации, необходимость широкой функциональной связи с амбулаторными и стационарными лечебно-профилактическими учреждениями, четкой организацией всех подразделений экстренной специализированной психиатрической помощи населению, высокой дисциплины всего медицинского персонала.
В книге изложены принципы вызова скорой психиатрической помощи, обслуживания психически больных на дому и лечебных учреждениях непсихиатрического профиля, госпитализации. Они могут изменяться территориальными органами управления здравоохранением с учетом местных условий.
При оказании скорой психиатрической помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства, врачи-психиатры скорой медицинской помощи пользуются законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи.
Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации (ст. 3, п. 2).
Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, то применяются правила международного договора (ст. 2, п. 4).

Скорая психиатрическая помощь населению имеет большое медико-социально-правовое значение. В общей системе психоневрологической помощи экстренная помощь при острых и рецидивах хронических психических заболеваний позволяет предупредить опасные действия, связанные с болезнью, начать лечение на догоспитальном этапе и в ряде случаев не помещать больного в стационар, а передать под наблюдение амбулаторного специализированного учреждения.
Широкое применение психофармакологических препаратов в лечебной деятельности врачей скорой психиатрической помощи резко снизило травматизм больных и медицинского персонала. Однако это не должно притуплять бдительность и снижать специальную подготовку по развитию навыков удержания и ограничения агрессивных больных. Медицинский персонал скорой психиатрической помощи работает в условиях повышенного риска, самоотверженно защищая больного от самоповреждения при суицидных намерениях и окружающих его людей от опасных действий, связанных с психической болезнью. Медицинские работники скорой психиатрической помощи имеют дело с сочетанием психических и соматических заболеваний, травматизмом, отравлениями, что требует широкой клинической подготовки для своевременного и квалифицированного оказания всесторонней лечебной помощи пациенту.

Определенное самостоятельное значение в генезе общественно опасного поведения психически больных, по мнению большинства исследователей, имеют психогении.
Удельный вес психогенных моментов в числе факторов, определяющих общественную опасность больного, может быть различным. В некоторых случаях и общественно опасное деяние, и психическое расстройство целиком определяются психогенией. Описаны реактивные психозы, при которых совершаются общественно опасные действия.
Отмечая относительную редкость собственно психогенных состояний, ряд исследователей подчеркивает значительную частоту реактивных наслоений при эндогенных и экзогенных-органических заболеваниях.
Изучение большого количества психически больных, проявивших склонность к совершению общественно опасных действий, дает основание при их выявлении руководствоваться определенными клинико-психопатологическими и социально-психологическими признаками.
Из клинико-психопатологических признаков на повышенную опасность указывают следующие состояния: 1) галлюцина-торно-бредовые при определенном содержании переживаний (идеи ревности, отравления, порчи, воздействия, особенно сексуального); 2) депрессивные состояния с выраженными идеями самообвинения или некоторыми другими вариантами депрессивного бреда; 3) затяжные гипоманиакальные состояния с псевдопредприимчивостью и авантюристическими наклонностями; 4) частые острые психотические и пароксизмальные состояния при значительной дезорганизации поведения и склонности к агрессии; 5) психопатоподобные и гебоидные расстройства с расторможенностью влечений, дефицитом высших эмоций, повышенной поведенческой активностью.
К социально-психологическим характеристикам, указывающим на потенциальную опасность больных, следует отнести следующие признаки, свидетельствующие о вызванном психическим заболеванием нарушении их социальной адаптации: 1) жи-лищно-бытовая неустроенность; 2) неразрешенность проблемы трудоустройства или пенсионного обеспечения; 3) отсутствие семьи или семейное неблагополучие; 4) асоциальное окружение; 5) злоупотребление алкоголем или наркотиками. Взаимоотношения и сочетания этих факторов могут быть весьма разнообразны, они не только могут являться следствием болезни и ее конкретных проявлений, но и сами оказывают влияние, иногда довольно существенное, на клиническую картину.

Больные с алкогольными параноидами по частоте и тяжести деликтов занимают ведущее место. Особое внимание в судеб-но-психиатрической литературе уделяется алкогольному бреду ревности.
При рассмотрении проблемы расстроенного сознания по литературным данным — обращается внимание на связь этих состояний с алкоголизацией. На основании обследования лиц, совершивших общественно опасные действия в сумеречном помрачнении сознания, авторы указывают на ряд общих для этого конингента признаков (патологическая почва, пароксизмаль-ные состояния в анамнезе, предрасполагающие факторы — переутомление, психогении). Они отмечают, что алкогольная интоксикация при воздействии на патологическую почву может спровоцировать целую гамму расстройств сознания: патологическое опьянение, просоночное состояние, сумеречное помрачение сознания, делирий, эпилептиформные пароксизмы, состояние оглушенности, психогенные расстройства сознания, онейроид. Этими больными совершаются в основном тяжкие агрессивные деликты (убийства), а также автотранспортные общественно опасные действия.
Как и алкоголизм, психопатии относятся к патологическим состояниям, при которых общественно опасные действия совершаются исключительно часто. Это дало основание многим исследователям выделить ассоциальную форму психопатии с особой склонностью к совершению преступлений, говорить о так называемой социопатии. Определение и значение для судебной психиатрии временных динамических сдвигов у психопатических личностей было показано многими авторами. Невменяемость при психопатиях обусловлена временным болезненным состоянием в период правонарушения либо стойкими особенностями психопатической личности. По характеру общественно опасных действий психопатические личности в равных количествах совершают имущественные деликты и хулиганские действия, убийства и попытки убийства, сексуальные правонарушения.